高額医療の「有効性」が問われるべき

日本で高額療養費制度の見直しが本格的に動き出した。2026年8月から段階的に自己負担限度額が引き上げられ、所得区分が細分化され、年間上限の新設も予定されている。厚生労働省の試算では、これにより2年間で約2450億円の医療費抑制が見込まれ、現役世代の保険料負担が1人あたり年平均1400円程度軽減されるという。住民税非課税世帯への配慮は残しつつ、高所得層ほど負担が増す形だ。

こうした「負担の額」の調整は、確かに財政圧迫への一時しのぎにはなる。しかし、問題の本質はそこではない。有限の医療資源、すなわち予算、医師・看護師の時間、施設、高額薬剤をどう分配するのか、という分配の優先順位が問われている。負担額をいくら上げても、本当に価値のある医療に資源が集中しなければ、現役世代の負担軽減は限定的で、制度全体の持続可能性は損なわれ続ける。

高額医療の急増と無制限アクセスの現実

日本では、高額薬（分子標的薬、免疫療法、遺伝子治療など）の保険適用が次々と拡大し、医療費全体の急増を招いている。特に悪性腫瘍関連の薬剤費は近年1兆円を超え、医療費の伸びを上回るスピードで増加している。

一方で、費用対効果評価（HTA）は主に新薬の薬価調整に限定され、既存の高額医療の有効性再評価や保険適用そのものの見直しはほとんど進まない。結果として、QALY（質調整生存年）が低い治療、たとえば終末期の過剰延命（胃瘻、長期点滴、人工呼吸器の長期使用）も公的負担で継続され、高齢者医療費が全体の半分以上（年間25兆円超）を占める構造が固定化している。

英国NICEの「二段階構え」が示すバランス

この問題を明示する典型例がアバスチン（ベバシズマブ）である。この血管新生阻害剤は、進行がんの延命効果はあるものの、全体生存期間の延長が限定的で、QALYが低いと評価されることが多い。英国のNICEでは、過去に複数適応で「費用対効果が悪い（ICERが高すぎる）」としてroutine（通常保険）適用を否定してきた。

しかし、完全にアクセスを遮断するのではなく、Cancer Drugs Fund（がん薬基金）を通じてデータ収集を条件に一時アクセスを許し、再評価で継続か除外かを判断する「二段階構え」が機能している。この方策から、2025年末にはバイオシミラー（後発品）の登場でコストが下がり、転移性大腸がんへの適用が新たに承認されたケースもある。この仕組みは、厳格な線引きをしつつ、革新的治療の早期アクセスを確保し、限られた予算で最大の健康利益を生むバランスを取っている。

日本ではアバスチンのような薬が一度保険収載されると、ほぼ永続的に公的負担が続き、高額療養費で患者負担を抑えつつ財政が支え続ける。英国型の「managed access（管理されたアクセス）」つまり、有望だが証拠不十分な治療を基金経由でアクセスしつつ、実世界データで再評価し、低価値なら脱落させることは、中医協の費用対効果評価専門部会で参考に挙げられ、「条件付き償還」や「リアルワールドデータ活用」の議論として一部検討されているものの、本格導入には至っていない。

データ基盤の未成熟さ、基金負担の合意形成の難しさ、そして何より「命の選別」と受け止められやすい文化的抵抗が壁となっている。

負担増がもたらす歪みと世代間不公平

このギャップがもたらす歪みは明らかになりつつある。高額療養費の見直しによる削減効果の約44%（約1070億円）が「受診抑制（治療断念）」頼みと厚生労働省が機械的に試算しているように、負担増は重症患者の治療中断を招きかねない。

現役世代の保険料軽減は微々たるもの（国民医療費全体の0.26%程度）で、本当に有効な医療だけを優先しない限り、絵に描いた餅に終わる。終末期の過剰延命やエビデンス薄い治療が無制限に公的負担される現状は、現役世代が搾取され、高齢者の低負担が固定化する世代間不公平を助長している。

有効性審査はタブーなのか

理想的に考えるなら、本来の順序は逆である。負担の「額」を決める前に、「何に公的負担をかけるか」の有効性審査を徹底すべきである。既存の高額医療の再評価を本格化し、QALYを活用した優先順位付けを進める。英国NICEのように厳格な閾値で線引きしつつ、基金で有望治療を救済する二段階を日本版にアレンジする。たとえば患者申出療養の拡大や、希少疾患向けの条件付き償還も一つの道だ。

これらを避け続けると、皆保険の理念が「無制限アクセス」にすり替わり、制度崩壊のリスクが高まるだけだ。負担増は「場当たり的」な痛み分けでしかない。高額医療の有効性を真剣に審査し、有限資源を本当に価値あるところへ振り向ける。

それ以外に制度の持続可能性への道があるだろうか。命の質を最大化する分配正義には倫理的な問題はある。英国のモデルも完璧ではない。だが、日本が学ぶべき教訓は多い。議論を難しくするのを恐れず、有効性審査の深化を正面から進める時が来ている。