高額医療の「有効性」が問われるべき

日本で高額療養費制度の見直しが本格的に動き出した。2026年8月から段階的に自己負担限度額が引き上げられ、所得区分が細分化され、年間上限の新設も予定されている。厚生労働省の試算では、これにより2年間で約2450億円の医療費抑制が見込まれ、現役世代の保険料負担が1人あたり年平均1400円程度軽減されるという。住民税非課税世帯への配慮は残しつつ、高所得層ほど負担が増す形だ。

こうした「負担の額」の調整は、確かに財政圧迫への一時しのぎにはなる。しかし、問題の本質はそこではない。有限の医療資源、すなわち予算、医師・看護師の時間、施設、高額薬剤をどう分配するのか、という分配の優先順位が問われている。負担額をいくら上げても、本当に価値のある医療に資源が集中しなければ、現役世代の負担軽減は限定的で、制度全体の持続可能性は損なわれ続ける。

高額医療の急増と無制限アクセスの現実

日本では、高額薬（分子標的薬、免疫療法、遺伝子治療など）の保険適用が次々と拡大し、医療費全体の急増を招いている。特に悪性腫瘍関連の薬剤費は近年1兆円を超え、医療費の伸びを上回るスピードで増加している。

一方で、費用対効果評価（HTA）は主に新薬の薬価調整に限定され、既存の高額医療の有効性再評価や保険適用そのものの見直しはほとんど進まない。結果として、QALY（質調整生存年）が低い治療、たとえば終末期の過剰延命（胃瘻、長期点滴、人工呼吸器の長期使用）も公的負担で継続され、高齢者医療費が全体の半分以上（年間25兆円超）を占める構造が固定化している。

英国NICEの「二段階構え」が示すバランス

この問題を明示する典型例がアバスチン（ベバシズマブ）である。この血管新生阻害剤は、進行がんの延命効果はあるものの、全体生存期間の延長が限定的で、QALYが低いと評価されることが多い。英国のNICEでは、過去に複数適応で「費用対効果が悪い（ICERが高すぎる）」としてroutine（通常保険）適用を否定してきた。

しかし、完全にアクセスを遮断するのではなく、Cancer Drugs Fund（がん薬基金）を通じてデータ収集を条件に一時アクセスを許し、再評価で継続か除外かを判断する「二段階構え」が機能している。この方策から、2025年末にはバイオシミラー（後発品）の登場でコストが下がり、転移性大腸がんへの適用が新たに承認されたケースもある。この仕組みは、厳格な線引きをしつつ、革新的治療の早期アクセスを確保し、限られた予算で最大の健康利益を生むバランスを取っている。

日本ではアバスチンのような薬が一度保険収載されると、ほぼ永続的に公的負担が続き、高額療養費で患者負担を抑えつつ財政が支え続ける。英国型の「managed access（管理されたアクセス）」つまり、有望だが証拠不十分な治療を基金経由でアクセスしつつ、実世界データで再評価し、低価値なら脱落させることは、中医協の費用対効果評価専門部会で参考に挙げられ、「条件付き償還」や「リアルワールドデータ活用」の議論として一部検討されているものの、本格導入には至っていない。

データ基盤の未成熟さ、基金負担の合意形成の難しさ、そして何より「命の選別」と受け止められやすい文化的抵抗が壁となっている。

負担増がもたらす歪みと世代間不公平

このギャップがもたらす歪みは明らかになりつつある。高額療養費の見直しによる削減効果の約44%（約1070億円）が「受診抑制（治療断念）」頼みと厚生労働省が機械的に試算しているように、負担増は重症患者の治療中断を招きかねない。

現役世代の保険料軽減は微々たるもの（国民医療費全体の0.26%程度）で、本当に有効な医療だけを優先しない限り、絵に描いた餅に終わる。終末期の過剰延命やエビデンス薄い治療が無制限に公的負担される現状は、現役世代が搾取され、高齢者の低負担が固定化する世代間不公平を助長している。

有効性審査はタブーなのか

理想的に考えるなら、本来の順序は逆である。負担の「額」を決める前に、「何に公的負担をかけるか」の有効性審査を徹底すべきである。既存の高額医療の再評価を本格化し、QALYを活用した優先順位付けを進める。英国NICEのように厳格な閾値で線引きしつつ、基金で有望治療を救済する二段階を日本版にアレンジする。たとえば患者申出療養の拡大や、希少疾患向けの条件付き償還も一つの道だ。

これらを避け続けると、皆保険の理念が「無制限アクセス」にすり替わり、制度崩壊のリスクが高まるだけだ。負担増は「場当たり的」な痛み分けでしかない。高額医療の有効性を真剣に審査し、有限資源を本当に価値あるところへ振り向ける。

それ以外に制度の持続可能性への道があるだろうか。命の質を最大化する分配正義には倫理的な問題はある。英国のモデルも完璧ではない。だが、日本が学ぶべき教訓は多い。議論を難しくするのを恐れず、有効性審査の深化を正面から進める時が来ている。

モームリ逮捕の「見せしめ」性と、社会罰の危うさ

退職代行サービス「モームリ」の社長夫妻が弁護士法違反の容疑で逮捕されたニュースが連日NHKで流されている。だが、なんともこれが薄気味悪い。

確かにこのニュースは、業界関係者や労働問題に詳しい人々の間で大きな波紋を呼んでいた。2025年10月の家宅捜索から3ヶ月以上経過した2026年2月の身柄逮捕というタイミングは、単なる法執行ではなく、業界全体への「見せしめ」として機能しているように見える。

このような社会罰的なアプローチは、法治主義の観点から好ましくない。なぜなら、それは恣意的な権力行使を助長し、グレーゾーンのビジネスを萎縮させる一方で、真の法解釈の進化を阻害するからである。

逮捕の過剰さと「見せしめ」の実態

事件の核心は、モームリが退職希望者を弁護士に紹介し、「賛助金」や「広告費」などの名目でキックバックを受け取っていた点にある。これが弁護士法72条（非弁周旋禁止）と27条（非弁提携禁止）に抵触した疑いである。運営者側は「弁護士が『別の名目ならOK』と提案したから大丈夫だと思った」と主張し、容疑を否認している。元従業員の証言で「違法だから外で言わないで」と口止めされていたことが強調されるが、これは業界の「あるあるスキーム」を認識した上での防衛策だった可能性が高い。実際、この名目偽装は退職代行業界で定番化しており、モームリが初めて思いついたものではない。

問題は逮捕の「過剰さ」にある。家宅捜索でメールや金銭記録などの証拠が揃っていたはずなのに、なぜ今さら身柄拘束なのか？ 逃亡の恐れは低く（家族連れの経営者夫妻）、在宅起訴で十分対応可能だったはずだ。SNSでも「見せしめとしか思えない」「3ヶ月前のガサで終わってたのに、今逮捕？」という声が出てくるのも頷ける。これは江戸時代の公開処刑のように、最大手のモームリを「悪の親玉」として晒し上げ、他の業者に恐怖を植え付ける狙いが透けて見える。弁護士会側の「我慢の限界」が爆発した結果、業界のグレーゾーンを一気に締め付けるための象徴的事件として選ばれた感が強い。

社会罰としての弊害と、望ましい解決策

こうした「見せしめ」的な社会罰は、なぜ好ましくないのか？ まず、不公平感が強い。「みんなやってるのに、なぜ最大手だけ？」という疑問は避けられない。もっとも、最大大手だから狙ったのだろうけど。

退職代行市場は2017年頃から急成長し、民間業者が弁護士提携を「安心の証」として売り文句にしていた。名目偽装キックバックは業界標準だったのに、過去の類似事例では注意喚起や家宅捜索止まりが多かった。モームリがメディア露出が多く、シェア7割を占めていたからこそ、狙い撃ちされた形だ。これでは、法の適用が恣意的になり、法治主義の基盤が揺らぐ。

社会的影響も好ましいとは言えない。退職代行は、ブラック企業からの逃げ道として多くの若者や労働者を救ってきたサービスだ。グレーゾーンを一掃するのは良いが、見せしめ逮捕は業界全体を萎縮させ、結果として弁護士直営や本物の労働組合型以外が壊滅する可能性が高い。これで本当に労働者の利益になるのか？ むしろ、退職希望者が「交渉が必要なケース」で弁護士にアクセスしにくくなり、残業代請求や有給消化が難しくなる恐れがある。

運営者の認識レベルを考えると、この罰は過酷すぎるだろう。弁護士側から「紹介料は禁止だけど、別の名目なら3割相当を払える」と提案されたメールが存在する以上、運営者は「専門家の判断を信じた」だけかもしれない。口止めやインセンティブ指示は、違法性を認識した証拠として報じられるが、それは「弁護士の提案に乗った結果」に過ぎない。報道されているとこから伺えるのは、積極的な悪意ではなく、業界の幻想（「提携弁護士がいればセーフ」）にすがった末路である。それを「共謀の証拠」として身柄拘束するのは、江戸時代の「罪人晒し」に近い。

もちろん、モームリ逮捕は法的に妥当かもしれない。だが、NHKなどのその見せしめ報道は好ましくはない。社会罰は、恣意性を排除し、予防的な規制強化にシフトすべきである。業界のグレーゾーンを放置してきた当局や弁護士会の責任も問うべきで、逮捕劇ではなく、対話と法改正で解決を図るのが理想。退職代行のような「新しい労働支援」が萎縮しないよう、バランスの取れたアプローチが望まれる。