[書評]治療をためらうあなたは案外正しい EBMに学ぶ医者にかかる決断、かからない決断（名郷直樹）

　ああ、これ本になって出ちゃったのか、というのが率直な印象。「治療をためらうあなたは 案外正しい EBMに学ぶ医者にかかる決断、かからない決断（名郷直樹）」（参照）である。書評に書くかためらう部分もあるし、書くとなるとつい言いたくなることもあり、心が揺れる。一般向けに書かれて、一般の方が読まれると、戸惑う人も多いだろうし、だがそろそろ社会もこの問題に向き合うほうがよいと思うので、この本は読まれるべきだろうし、その意味で、向き合いかたの一例として私もさらっと書いてみたい。メモ程度な気持ちで書いているので、そこはご配慮を。

治療をためらうあなたは
案外正しい
名郷直樹

　この本の内容を、やや粗暴だが一言でいうと、とか言って標題どおりなのだが、「治療をためらうあなたは案外正しい」ということだ。
　いわゆる生活習慣病（こんな自己責任を押しつける病があるのは日本だけだけど）や癌、花粉症、風邪、インフルエンザなど、私たちの社会が普通に直面する、ある意味でありふれた病について、これをEBM(エビデンス・ベイスト・メデシン:根拠に基づく医療)から再検討してみると、意外それほど治療に効果はないものが多いものだ。そうした内容が項目的に書かれている。もっとも本書で掲載されている項目で、喘息と胃潰瘍などについては、さっさと普通に治療して効果がありそうだという話もあり、効果があるものにはあるという印象だろうか。
　この本ので触れられている内容だが、医療関係者や関連の識者は、おそらくみんな知っているだろう。ではなぜ一般にそれほど知られていないかのように見えるのか（意外とマスメディアの人が無知だったりする）、という問題になり、そこは本書が出た後でも依然問題になるだろう。
　基本的に、この本が日経ＢＰから出版されたように、同社から出ていた「クリニカル・エビデンス ISSUE9 日本語版: 日本クリニカルエビデンス編集委員会」（参照）を読めば、本書の内容の、言い方は悪いが、ネタは出尽くしている感はある。
　クリニカルエビデンスというのは、ごく簡単に言えば、実際に特定治療にどのくらい効果があったかを科学的に評価して記したものだ。単純に考えれば、医療はクリニカルエビデンスに基づいて行えばよいということで、これがEBM(エビデンス・ベイスト・メデシン:根拠に基づく医療)と呼ばれている。と言いながら、心がくぐもるのにはわけもあるが。
　ここでちょっと、ここまで言っていいかちょっとためらうのだけど、前述のクリニカルエビデンスの書籍は2004年で。本書「治療をためらうあなたは案外正しい」も2004年から2007年の3年に書けて連載されたものだ。加筆はされているが、そのあたりの時系列が微妙に出版状況や内容に反映している点は業界的にも面白い、というか面白いではすまないかなという細部の業界もあるかもしれない。現状にもっとも近いクリニカルエビデンスの書籍は昨年出た医学書院の「クリニカルエビデンス・コンサイス 日本語版」（参照）だろうか。こちらは、ISSUE16なので、その点では先ものより新しい。どちらもBMJである。この読者評が微妙に厳しいが問題の側面をよく語っている。

★☆☆☆☆ お金を捨てるようなもの, 2008/8/11
By ezy01757 - レビューをすべて見る
以前から、EBM関連書籍は6ヶ月で時代遅れと記載されている。にもかかわらず、過去のissueは、約1-2年でのタイムラグ内容の記載であった。2004年3月に発刊されたバージョンでは、当時の最新検索日は2002年12月で、旧版の役割は終わったと述べられている。
それでは、本バージョンはどうであろうか？2007年7月発刊であるが、内容の多くが2004～2005年であり、発刊時にすでに役割は終わっていることになる。
EBMは、その時点での入手可能な最良のエビデンスではなかったのか。購入者は数年前の検索データ内容を読むことになるが、このような古い内容をどのような人が利用するのだろう。
お金のある人は、本書内の2004年4月検索時点データなどを収集してもよいだろうが、BMJ Clinical EvidenceでのGRADE systemの利用方針など全く触れていない、というか編集者チームは知らなかったのだろうか・・・　また、10年前の発表のNNT計算の付録なども、いまだ必要なのだろうか。
表紙のカラーはみずみずしいが、内容は陳腐であり、価格1万円ならばonline を推奨する。

　そこまで言うのもきついかなとは思うが、現状最新のものでも3年は遅れているとなると、現場での利用には耐えないし、また一般の人がその時点までの評価をどう見るかはさらに難しい。ちなみにこのezy01757さんは2007年JAMAの「Users' Guide To The Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice」（参照）を推奨しており、その推奨理由に納得はできるものの、要するに日経ＢＰ社出版の邦訳書がかつてインパクトがあったのと逆に、英語で読むという壁はあるかもしれない。
　本書に戻ると、現時点での加筆があるゆえに本書の内容が古いということはないが、現時点に近いほど、臨床との関係の議論は複雑ならざるをえない。
　話が前後するが、それでも大筋のところ、いわゆる生活習慣病に、主に投薬による治療が必要かという点では、微妙な問題が多い。
　この点について、私もこのブログを始めたころ、ああ、もう5年も前になるのか、「極東ブログ: 「コレステロール」にご注意」（参照）を若気の至りで書いてしまったことがある。今の私ならもうこういうエントリは書かないだろうと思うが、一応私が死ぬまで、そしてニフティに支払いできるまで（誤解が一部あるようだけどこのブログは無料ブログではない）とりあえず残しておくかとも思うが、このエントリに興味深いコメントが後日あった。

しかし、いざ私の専門である医療関係の話になると、finalventさんは知識が豊富であるにもかかわらずミスリーディングなエントリーが多く、困惑しています。

とりあえずコレステロール（悪玉であるＬＤＬコレステロール）に関しては、大規模な臨床試験が複数あり、基本的には薬剤により下げれば下げるほど心血管イベントや総死亡を下げることが証明されています。

で、コレステロールに戻りますが、スタチンによるコレステロール低下の効果に関しては、無作為化された二重盲検の前向きの大規模臨床試験が複数あり、ほぼそれらのすべてで有益であることは証明されており、この世界では非常に確度が高いエビデンスです。この有益というのは、基本的には総死亡率を下げると言うことであり、横紋筋融解などの副作用をすべて含めての話です。スタチンはコレステロール低下以外の作用があることはすでに広く知られていますが、他の薬剤での臨床試験でも同様の結果が得られています。

　レスをするかためらったのは、繰り返すけど今の私ならもうこの手のエントリは書かないだろうということが一つにはあった。もう一つは、コメントをくださった方に、私の考えを理解してもらうにはやっかいな議論をしなければならないなという先行した疲労感のようなものもあった。
　そのあたりで、私が書いた本ではないけど、今回のこの「治療をためらうあなたは案外正しい」を読んでいただければ、概ね私と同じ意見なので、それをもってレスの代わりとしていただきたい。
　ただ本書とまったく同意見ではない部分とすれば、スタチン系の薬剤がシャープであることやその機序解明によって多様な知見が続出していることから、そう否定的に捉えるものでもないかとは思う。その意味ではこのコメントをくださった方の心情に今の私は近い。
　どうも当初思っていたエントリのイメージと違う方向に暴走しつつあるが、本書をもって、つまりEBMが科学的だから、よってそれで治療の是非を考えるとなると、実は簡単な指針が出ないものだ。本書でもこう述べられている。糖尿病の項目の終わりで（強調は同書ママ）。

　糖尿病についてはこの項で終わりですが、いろいろと意外なデータが多くて混乱したかもしれません。しかし、よく勉強すると混乱する、これは私自身がEBMから得た最大の教訓のひとつです。

　これは現状、医療関係者なら大半が同意せざるを得ないところで、であれば、現実の臨床においてどうすべきというのは、それ相応に難しくなる。患者さんにそれを理解してくださいというのは無理だろうというのが実質前提にもなっているので、本書のような一般向けの書籍の意味合いも難しくなる。
　本書の評価が難しいのもそのあたりだが、一般的な書籍という点では、リファレンス的にまとまっているので関心のある人は読んでおいたほうがいいだろう。ただ、安易な結論はでない。安易にあおった週刊誌記事とか書かないでいただきたいとも思う……。
　もっとも「むずかしいだろう」と言いながら、現実の臨床の場では、医療というのがScience（科学）であると同時にArts（手技）の体系であるということから、ある意味では日々の臨床ではそれほど困ることはないという現実もあるし、EBMにどう対応するかということもこの間年月が経ったのでArtsとしてのそれなりの対応を関係者みなさんは持っているだろう。その意味では早急の課題ではない。
　長くなったのでここでエントリを終えたい。本書を読みながら、「ああ、ここの表現ではまずいんじゃないか」「これは偏った意見ではないか」と思う部分は数カ所あった。それをエントリでちょっと指摘しようかとも当初思っていたが、やめにする。ほのめかして終わりだとか思わないで欲しい。私の指摘もそれほど正しいものとは言えないし、こうしたブログのエントリで書くべきことではないように思えるからだ。